半月談記者 黃江林

在人口流動日益頻繁的當下，跨省異地就醫直接結算一直有著很高的群眾呼聲。國家醫保局、財政部發布《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》(以下簡稱《通知》)，持續深化跨省異地就醫直接結算改革，破解異地就醫備案不便捷等堵點、難點問題。

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在相關部門推動下，近些年，跨省異地就醫直接結算政策從住院拓展到普通門診，又拓展到門診慢特病，相關工作取得了較大突破。然而，隨著改革進入深水區，原有醫保結算政策不統一、業務流程不規范、業務協同不及時等問題更加凸顯。

《通知》明確跨省異地就醫直接結算“十四五”的目標任務，2025年底前，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結算范圍，基本實現醫保報銷線上線下都能跨省通辦。

《通知》進一步統一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算基金支付政策，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定，執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

哪些參保人員可以申請跨省異地就醫直接結算以及如何進行結算?《通知》進一步擴大了異地就醫備案的人群范圍，并將其細分為跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫人員。值得關注的是，因工作、旅游等原因在異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員也明確包含在備案人員內。

同時，跨省異地就醫直接結算流程也更加清晰便捷?！锻ㄖ访鞔_了“先備案、選定點、持碼卡就醫”異地就醫管理服務流程;明確了“先預付、后清算”的異地就醫資金管理要求。

中央黨校(國家行政學院)社會生態部教授胡穎廉認為，這表明跨省異地就醫結算已幾乎擴圍至每一名有外出就醫需求的參保人，對破解群眾異地就醫堵點、難點具有重要意義。

醫務工作者在掃描電子醫保卡 鞠煥宗 攝

推動政策落地見效

推進跨省異地就醫直接結算是一項復雜的系統工程，新規釋放諸多政策紅利的同時，面臨的挑戰也不小，推動政策落地見效還有許多工作要做。

天津市醫療保障局副局長高連歡認為，異地就醫直接結算對各地信息系統的響應速度和數據處理能力要求較高，由于各地系統信息化程度不同，受到網絡帶寬、數據存儲和運行速度等限制，部分省市在異地就醫刷卡結算時會出現網絡不穩定的問題。

相較而言，普通門診及門診慢特病比住院直接結算難度更大?！锻ㄖ诽岬?，2025年底前實現普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量翻一番的目標，對各層級醫保系統的網絡通暢率與系統穩定性提出了更高要求。

此外，一些不法分子利用系統漏洞，瞄準醫保異地審核難等短板，實施異地騙保流水線作業，給醫保基金安全運作帶來較大風險隱患。在高壓打擊態勢下，一些騙保行為花樣不斷翻新。隨著跨省異地就醫直接結算范圍擴大，監管能力需要進一步升級。

受訪人士認為，為盡快讓跨省就醫患者享受到政策便利，各地各部門應強化責任意識和全局意識，從頂層設計和操作層面，回應上述挑戰，為政策落地打通最后一公里。

高連歡建議，各省區市在建設規劃本地醫保信息系統時，應更加注重提升異地就醫直接結算系統模塊的服務能力，提高系統響應率和運行速度。同時，各省區市間應建立業務協同和應急問題處理機制，推進各地異地就醫結算政策、經辦管理、系統運行等業務信息共享。

基層干部認為，應建立完善跨區域的協查工作機制，推動大數據技術向醫保監管全面賦能，構建智能監控“防火墻”，促進異地就醫結算基金監管法治化、專業化、規范化和常態化。